ANATOMIA DEL SISTEMA VOCAL

ESTRUCTURA CARTILAGO MUSCULAR DE LA LARINGE

LARINGE

A) Consideraciones generales: Está situada en la parte media del cuello, delante de la faringe y a la altura de la quinta, sexta y séptima vértebras cervicales. A pesar de su continuidad con la farínge y la traquea es móvil en las direcciones vertical, anteroposterior y transversal. Sus dimensiones son 44 mm en sentido vertical, 43 mm en el transverso y 30 mm en el anteroposterior en un hombre adulto.

B) Conformación exterior: Puede ser comparada con una pirámide de base superior en relación a la base de la lengua y un vértice truncado, la continuidad con la traquea. Las caras se diferencian en posterior que está abultada en su parte media (prominencia del cricoides y de los aritenoides), escotada en su parte superior (escotadura interaritenoidea) y limitada abajo por el repliegue aritenoideo. Lateralmente presenta dos canales (canales faringolaríngeos), limitados arriba por los repliegues faringoepiglóticos. Las caras anterolaterales corresponden al cricoides y al ala del tiroides revestido por el cuerpo del tiroides.

C) Constitución anatómica: La laringe está compuesta por cuatro unidades anatómicas básicas :

1.- ESQUELETO :
Está formado por los Cartílagos que son seis : tres impares (Cricoides, Tiroides y Epíglotis) y tres pares (Aritenoides, Corniculados y de Wrisberg).
Cricoides y Tiroides : Son cartílagos hialinos, son más duros, porque contienen más cantidad de fibras colágenas. Su función es la de mantener el esqueleto de la laringe.
Epiglotis, Cartilagos Corniculados y Cuneiformes: Son cartílagos elásticos, porque tienen mayor cantidad de fibras elásticas y por lo tanto tienen capacidad para adaptarse, por ejemplo para cerrar la vía aerea durante los movimientos de la deglución.
Aritenoides: Es un cartílago mixto, es decir, en el cuerpo tiene cartílago duro o hialino y en la apófisis vocal tiene cartílago elástico, lo que permite que estos procesos sean llevados hacia adentro o atrás permitiendo la apertura o cierre de las CV.
Entre algunos de estos cartílagos y estructuras adyacentes existe un tejido fibroso, las membranas cricohioídea, cricotiroídea etc. que ayuda al sostén laríngeo.

2.- Mucosa
A diferencia de la mucosa del tubo digestivo, carece de capa muscularis mucosa. La submucosa y la lámina propia no se pueden diferenciar, por lo cual se llaman lámina propia (ambas).
El epitelio de la laringe es de tipo respiratorio (pseu doestratificado cilíndrico-ciliado), excepto en: las CV, la parte interna de los aritenoides y en la comisura posterior, donde el epitelio es pluriestratificado escamoso.
Irrigación : Arteria laríngea superior, rama de la arteria tiroidea superior, irriga la epíglotis, la región supraglótica y la cuerda vocal superior.
La arteria laríngea inferior, rama de la arteria tiroídea superior irriga la región subglótica y la cuerda vocal inferior. La arteria laríngea posterior, rama de la tiroídea inferior, vasculariza los músculos cricoaritenoideo posterior y ariaritenoideo. Las venas presentan el mismo nombre y reciben igual.

CONSTITUCION ANATOMICA FUNCIONAL

La glotis está constituida por dos porciones:

a) Porción intermembranosa o glotis anterior
b) Porción intercartilaginosa o glotis posterior
El límite entre ambas porciones está dada por una fina línea que pasa por la punta del proceso vocal.
La glotis anterior es la glotis fonatoria, mientras que la posterior es considerada respiratoria.

ESTRUCTURA BASICA DE LA CUERDA VOCAL (CV) ADULTA

Un concepto importante que se debe recordar al pensar en una CV, es que ésta es un vibrador multilaminado. Existe el complejo cubierta-cuerpo, en que se estructura como sigue :

1) Cubierta : epitelio más espacio de Reinke.
2) Capa de transición : capa intermedia y profunda de la lámina propia.
3) Cuerpo : constituído por el músculo vocalis (Tiroaritenoídeo)

La mucosa está formada por el epitelio pluriestratificado y por la lámina propia, ésta se subdivide en 3 capas:

- Capa superficial : También llamado “Espacio de Reinke”. Esta es una capa laxa, plegable, con un gran contenido de agua, colageno tipo I (libre), que forma una estructura gelatinosa y que vibra y ondula durante la fonación.
- Capa intermedia: Compuesta principalmente por fibras elásticas.
- Capa profunda : Compuesta por fibras de colágeno tipo IV (estructural). Estas dos últimas capas se unen constituyendo el llamado ligamento vocal.

Otra característica de las CV, es que los vasos sanguíneos se ubican paralelos al borde libre, lo que permite mantener la vibración de la CV. Si pensaramos que la irrigación fuera perpendicular, al contraer la CV quedaría sin irrigación, lo que impediría la vibración cordal. Esto le da otra característica y es que disminuye la fricción. Se describe que la CV durante una vibración produce gran cantidad de calor y este calor sería disipado por la disposición de los vasos sanguíneos, que actuarían como refrigerantes, lo que eliminaría o disminuiría la fricción y el roce.
En la submucosa se encuentran glándulas que están distribuídas solo en el 1/3 anterior y posterior de la CV. En el medio no existen glándulas, es decir, en la zona vibratoria propiamente tal. También en esta zona se encuentran terminaciones simpáticas y parasimpáticas. Se describen neurotransmisores a este nivel de la CV, que son los mismos descritos en otras partes del organismo. Se describe la sustancia VIP y la NPY. La sustancia VIP tiene la función de regular el calibre de los vasos y la secresión glandular, produciendo vasodilatación y reducción de la secreción.La sustancia NPY regula también el calibre de los vasos y la secreción glandular.
La presencia de estos NT explica porqué al ponerse nervioso por acción de una descarga neurovegetativa, se producen los efectos de sequedad de garganta y sudoración. En los profesionales de la voz se conoce este efecto como síndrome preactuación (sensación de nudo en la garganta, boca seca). Estos NT fueron encontrados en laringes humanas por Pasterra en 1990. La acción de los NT explica la variación de turgencia y calibre de los vasos, explica las variaciones de la voz por el stress emocional y por el canto cuando existe gran descarga neurovegetativa.
La CV tiene algunas variaciones en su estructura que es interesante resaltar. Se describen tres estructuras llamadas:

Mácula flava anterior: Está formado por una mezcla de fibras elásticas, fibroblastos y estroma. Su función es actuar como un cojín o colchón que impide que el movimiento vibratorio de la CV choque directamente contra el cartílago tiroides.

Tendón de la comisura anterior: Ubicado por delante de la mácula flava anterior, está constituído por fibras colágenas. Se continúa con la capa profunda de la lámina propia. Estas dos estructuras, la mácula flava y el tendón de la comisura anterior, amortiguan el choque vibratorio para que no se realice directamente sobre el cartílago.

Mácula flava posterior: Tiene una estructura similar a la mácula flava anterior y también impide el choque de la mucosa contra el proceso vocal del aritenoides.
La estructura de la CV cambia a lo largo de la vida. Es diferente en los RN, en los niños, en los adultos y en los ancianos. En los RN el epitelio es el mismo ( pluri estratificado ), pero no hay una estructura clara de estos ligamentos. La lámina propia es laxa y plegable y existe solamente un rudimento de mácula flava anterior. El ligamento vocal que está formado por la capa intermedia y profunda, aparece recién entre el 1º y 4º año de vida. No existen las tres capas típicas de la lámina propia. Se dice que recién después de los 15 años, aparece la estructura típica del adulto, al finalizar la muda vocal. En la CV senil también existen cambios, los cuales son más marcados en los hombres que en las mujeres. La capa superficial de la lámina propia se pone edematosa, gruesa, disminuye la densidad del fibroblasto y la cantidad de fibras colágenas y elásticas, o sea, es una CV más rígida, que le cuesta más vibrar.

3.- Musculos laríngeos

A.) Músculos Extrínsecos. Conforman el sostén de la laringe en el cuello y son:
Músculos Suprahioídeos. Se separan en dos compartimientos, los anteriores y los posteriores cuya función es diferente. Estos son:

I. Anteriores :
1. Vientre anterior del Digástrico, inervado por el nervio maxilar inferior.
2. Geniohioídeo, inervado por el nervio hipogloso.
3. Milohioídeo, inervado por el nervio maxilar inferior.
La función de estos músculos es llevar el hueso hioides hacia adelante, por lo tanto traccionan la laringe hacia adelante y hacia arriba (se usan en vocales y consonantes que requieren lengua elevada ) .

II. Posteriores:
1. Vientre posterior del Digástrico, inervado por el nervio facial y glosofaríngeo.
2. Estilohioídeo, inervado por el nervio facial.
La función de estos músculos es llevar el hioides hacia atrás y por lo tanto traccionan la laringe hacia arriba y atrás.

Músculos Infrahioídeos
1. Tirohioídeo, inervado por el nervio hipogloso.
2. Esternohioídeo, inervado por el asa del hipogloso.
3.-Omohioídeo, inervado por el asa del hipogloso.
4. Esternotiroídeo, inervado por el asa del hipogloso.

La función de los músculos infrahioídeos es traccionar la laringe hacia abajo y por lo tanto son importantes porque aumentan el tracto vocal. El efecto o acción de estos músculos infrahioídeos es restringir los movimientos del cartílago tiroides afectando por lo tanto la longitud, la masa y la tensión de la cuerda vocal, y eso significa alterar el tono de la voz.
Cuando la laringe se va hacia abajo, cambia la masa y la tensión de la cuerda haciéndose el tono más grave. Ejemplo: se ve en algunas técnicas de canto en que los bajos usan una laringe anclada en el cuello, casi en el hueco supraesternal, y por lo tanto tienen un registro de tono más grave.

Dentro de los músculos infrahioídeos, un capítulo especial es para el músculo Tirohioídeo que es un músculo importante. Determina el ángulo del cartílago tiroides con respecto al cricoides y por lo tanto también tiene acción sobre el tono de la voz.

B) Músculos Intrínsecos
1. Interaritenoídeo (ariaritenoídeo): Este es un músculo que tiene fibras horizontales que traccionan la base del aritenoides hacia adentro aduciéndolo, cerrándolo y fibras oblicuas que traccionan los extremos de los aritenoides juntos aduciéndolos.
2. Cricoaritenoídeo Lateral: Tracciona la apófisis muscular del aritenoides basculando el aritenoides hacia la linea media, aduciendo las CV, al contraerse la CV es alargada y adelgazada, el borde de la cuerda bocal se hace cortante.
3. Cricoaritenoídeo Posterior: (Posticus) Es el único músculo que abre la glotis, es abductor. Su acción es traccionar la apófisis muscular del aritenoides posteriormente abriendo la glotis. Trabajos recientes revelan que este músculo también participaría en la fonación ya que se ha visto actividad electromiográfica al final de la fonación para abrir la cuerda, especialmente en sonidos que requieren ausencia de la vibración cordal, como podrían ser las consonantes P T K o las S SH (sonido shiiii). Estas consonantes se llaman Fricativas.
4. Cricotiroídeo: Este músculo es responsable de mantener y elevar el tono de la voz. Es el que permite al cantante lograr los tonos agudos (sopranos). Al tensarse mantiene el tono. La elevación del tono se logra por un movimiento de balanceo del cricoides hacia arriba y del tiroides hacia abajo, que provoca un aumento de la distancia entre el tiroides y el proceso vocal del aritenoides, lo que estira la CV y produce una disminución del área de sección con un aumento de su tensión longitudinal. Esto permite la vibración de la CV a frecuencias agudas y por lo tanto el tono se va hacia los agudos o se eleva, esto se realiza llevando la CV a una linea intermedia (posición paramediana) desde línea lateral o desde línea media, la CV entera es adelgazada y alargada, el borde de la cuerda vocal se hace cortante.
La disminución de la actividad del cricotiroídeo produce una disminución de la tensión, una vibración baja y una frecuencia fundamental (ff) hacia las zonas graves. En los cantantes, la parálisis de este músculo produce una imposibilidad de lograr el registro agudo.
5. Tiroaritenoídeo: Es el músculo de la CV. Es el que forma la masa o cuerpo de la CV y su contracción tiene la función de disminuir la longitud de la CV, aumentar el área de sección y disminuir la tensión longitudinal, por lo tanto, es el músculo que activa las frecuencias graves. Tiene dos porciones, una medial que corresponde al músculo Tirovocalis, el cual es el músculo más activo en el ciclo vibratorio y la otra es la porción lateral o músculo Tiromuscular, que es menos activo. El músculo vocalis desciende el cartílago aritenoides, esto acorta y engruesa la CV, el borde es redondeado.

4.-INERVACION

Las alteraciones neuromusculares de la laringe están basadas en hechos anatómicos ya conocidos al que debe agregarse el conocimiento actual principalmente de la inervación laríngea. Las alteraciones neurológicas pueden ser causadas por alteraciones de los nervios motores de la laringe, en sus vías nerviosas o en sus núcleos (parálisis laríngeas simples), y por afinidad o vecindad pueden incluír síntomas que acompañan en algún momento de su trayecto a la vía neumorrecurrencial, que se definen como parálisis neuromusculares o síndromes neuromusculares.
Por lo anterior en forma general las lesiones se pueden clasificar en:

Supranucleares Simples Endocraneales Miopáticas Central
Nucleares Asociadas Exocraneales Hemipléjicas Periférica

Los nervios que mantienen una relación importante a través de anastomósis o de vecindad en su trayecto, y que de alguna manera actúan sobre la larínge o sus estructuras vecinas son los cuatro últimos nervios craneales. Esencialmente, el X par es el nervio encargado de la mayor parte de la inervación, y, por lo tanto de la motilidad.
Habría que agregar conceptos quizás aún novedosos como son los “nervios comunicantes”, “plexos intramusculares”, “conecciones intranucleares” que revisaremos en el transcurso de la revisión esquemática de la estructura nerviosa.
Entonces es importante recordar que en la inervación laríngea existen los siguientes fenómenos :
-Anastomosis entre IX, X, XI, XII.
-Nervios comunicantes
-Relación por contiguidad o neurotransmisores internúcleos
Y que los principales signos y sindromes se subdividen anatómicamente como sigue :
Lesiones supranucleares
lesiones nucleares
lesiones infranucleares

NERVIO GLOSOFARÍNGEO (IX PAR)

Es un nervio mixto, sensitivo y motor que inerva la farínge y el velo del paladar. Sus ramas sensitivas nacen del núcleo dorsal y sus fibras motoras en el núcleo ambiguo, igual que las fibras del X par, y, ya desde su origen mantienen una relación importante.
El IX par hace su aparición en el surco lateral del bulbo, por encima de las fibras del X y sale del cráneo por el agujero rasgado posterior (ARP), junto con el IX y el X par y la vena yugular interna. Su rama motora inerva el velo del paladar, y su rama sensitiva la base de la lengua, en su zona gustativa. Se anastomosa con el neumogástrico.

NERVIO NEUMOGASTRICO O VAGO (X PAR)

Nervio craneal que sale por el agujero rasgado posterior dando al comienzo tres ramas :
Ramo meningeo
Ramo Auricular
Ganglio plexiforme que a su vez se divide en tres :

1)Ramo faríngeo : inerva toda la faringe y gran parte del velo (excepto estilofaríngeo y periestafilino externo).
2)Nervio laríngeo superior : éste se bifurca en ramo superior inerva la mucosa, los músculos ariaritenoideos y se anastomosa con el recurrente y ramo inferior llamado por algunos “Laringeo externo” inerva el cricotiroideo.
3)Nervio laríngeo inferior o recurrente que inerva el resto de los músculos de la Laringe.

NERVIO RECURRENTE
Inervación del resto de los músculos Laríngeos.Distribución anatómica diferente izq. Vs der.

NERVIO HIPOGLOSO (XII)

Nervio motor. Inerva la lengua y región Nervio suprahioídea.Nace en el núcleo en el piso del IV ventrículo.Sale del cráneo por el ag. Condíleo ant.Forma el asa del Hipoglóso, para el omohioídeo.

NERVIO ESPINAL (XI)
Nervio motor.Nace del núcleo ambiguo.Sale por el ARP.Inerva el músc.Contrictor de la farínge, el ECM y el trapecio.

FISIOLOGIA FONATORIA

La vibración de las CV constituye la mayor fuente de sonido periódico para el habla. Se dice que existen otras fuentes de sonido periódico formadas por los labios y paredes laterales de las mejillas, pero son de menor importancia.
Para que se produzca un tono glótico inicial deben existir ciertas condiciones:
1º Las CV deben aproximarse a la línea media
2º Es necesario tensar y elongar las CV
3º Debe existir un flujo aéreo suficiente desde los pulmones.
La fonación se describe como una serie de aperturas y cierres alternados de las CV, la relaciòn equilibrada entre las fuerzas ejercidas entre los mùsculos intrìnsecos de la larìnge y la fuerza ejercida por la presiòn de aire al ser espirado desde los pulmones.
El evento aerodinámico más importante para el cierre de las CV, es el llamado el “efecto de Bernoulli”. Bernoulli fué un físico que estudió las leyes de los gases y posteriormente al aparato fonatorio se aplicó esta ley.
En un corte sagital de la laringe, las CV imponen una obstrucción parcial al flujo de aire. Las moléculas que van por las paredes de la laringe deben recorrer una mayor distancia que las que van por el centro. Esto explica este fenómeno: las moléculas que van por la superficie de las CV deben aumentar su velocidad y su presión cinética, lo que hace que baje la presión estática de las CV y entonces las CV se van hacia la línea media. Al juntarse las dos CV en la línea media, la corriente de aire inspiratorio cae.
Desde que se crea un vacío parcial entre los pliegues vocales, el efecto de Bernoulli hacen que estos se topen, una vez que los pliegues están en contacto hasta ocluir por completo la vía aerea, la presiòn subglòtica aumenta hasta que es suficientemente alta para que las cuerdas se separen. Como el aire encerrado puede escaparse por los pliegues, la presiòn subglòtica disminuye y la elasticidad de los pliegues y el efecto de Bernoulli hacen que éstos se aproximen nuevamente entre sí.
Entonces durante la fase de cierre del ciclo vibratorio existe un contínuo flujo de aire desde los pulmones, esto crea una presión subglótica eficiente como para abrir las CV y se completa así un ciclo vibratorio y el proceso Bernouilli vuelve a comenzar.
Para mantener la vibración y el flujo constante, debe mantenerse una tensión apropiada en las CV. Esta tensión es mantenida por la acción de varios músculos extrínsecos e intrínsecos de la laringe.
¿Cómo explicamos los cambios de tono de la voz o los cambios en la frecuencia vocal?
El mecanismo vocal humano es capaz de producir un amplio rango de frecuencias. Se describen mas o menos 3 octavas, que es lo que puede variar el rango de la voz humana. Para explicar estos mecanismos de cambio en la frecuencia vocal, se han descrito varios modelos. Clásicamente se ha comparado la CV con una cuerda común y corriente, ya que se ha visto que ambas tienen : longitud, masa y están sometidas a una tensión.
Entonces considerando lo anterior en general el número de ciclos que se repiten por segundo del ciclo basado en la teoría aerodinámica-mioelástica corresponde a la frecuencia fundamental (tono vocal) de una voz determinada.Cuanto más rápido se repite éste ciclo, más alto es el tono vocal y cuanto más lento se vuelve el ciclo, más grave es el tono vocal. El margen de las frecuencias fundamentales medias es aproximadamente de 124 Hz para los adultos jovenes de sexo masculino y alrrededor de 227 Hz para los adultos jovenes femeninos.
Mucha de la habilidad de la voz humana en expresar énfasis, estres o emociòn es el resultado de pequeñas variaciones (inflexiones vocales) de tono durante el habla. Estas variaciones se producen sobre la frecuencia de la voz cuando los músculos íntrinsecos de la larínge efectúan cambios de masa, longitud y tensión.
Mecanismos de cambio de la sonoridad
La voz humana es capaz de producir un amplio rango de intensidades vocales, que a veces asciende hasta los 60 dB. Cambios adicionales de intensidad son el resultado de la variación de la forma y del tamaño del tracto vocal que actúa como resonador de sonido.
Los mecanismos que controlan la intensidad vocal, como el control del tono, involucran una actividad muscular, que se produce en combinación con el flujo de aire y la presión subglótica. La intensidad vocal se mide en decibeles de presión de sonido:
Resistencia Glótica : Presión / Flujo .
Al aumentar la presión subglótica, aumenta la intensidad, pero esto altera la exacta relación para la calidad producida para las diferentes vocales. Es decir si yo quiero hablar fuerte, estoy aumentando mi flujo de aire espiratorio subglótico para producir una mayor intensidad. Estoy usando mi resonador.
El mecanismo de control de la intensidad vocal, no es solamente la presión de aire subglótico, sino que también es la mantención del cierre cordal, con un mayor tiempo de contacto produce también una mayor presión subglótica. Es decir no solamente el flujo de aire sino también el tiempo de contacto. La mayor intensidad de sonido resulta cuando la presión de aire subglótico es suficiente para vencer esta resistencia de las CV. Entonces la resistencia glótica es un importante factor que actúa en el control de la intensidad de la voz; la mayor resistencia de las CV crea un gradiente de presión que es lo que finalmente fuerza la apertura cordal. Esta resistencia glótica se describe como un cuociente entre la presión y el flujo de aire y este es el mecanismo que permite el control de la intensidad, especialmente para las frecuencias graves.
En las frecuencias agudas el mayor mecanismo de control de la intensidad es más que nada el flujo de aire espirado.
En algunos pacientes con patología de la voz, existe dificultad en lograr un cierre completo de las CV, por ejemplo, un nódulo o un pólipo que impida un buen contacto de las CV, al no permitir un cierre completo, el paciente trata de mantener una intensidad vocal normal y de esta forma aumentan su presión de aire por aumento de su fuerza espiratoria y esto lleva a la larga a una fatiga vocal por aumento del trabajo de toda la musculatura tóracoabdominal.
El paciente puede también tratar de aumentar este cierre glótico para mantener un adecuado nivel de tensión en sus CV.

Como resultado de todo este esfuerzo vocal se produce una presión subglótica aumentada que lleva a una tensión cordal aumentada y a un aumento de la actividad muscular que se traduce en fatiga, en aire excesivo entre las CV y eso se traduce en niveles de ruido aumentado en la voz o en lo que nosotros corrientemente llamamos disfonía.
Existe otro factor que afecta el nivel de sonido de la fonación que corresponde a las características espectrográficas del tono. Es conocido que las variaciones de la composición de la frecuencia de un tono, alteran su intensidad.
Muchos pacientes con trastornos de la voz tienen características espectrográficas muy distintas de los pacientes normales. Usualmente el número de formantes en la voz patológica es mucho menor que en la persona normal. Para compensar esto el paciente puede intentar aumentar su presión subglótica o usar una hiperaducción para tratar de aumentar el cierre cordal, lo que resulta en un aumento de la constricción de sus cuerdas vocales y en abuso de ellas. Esto es muy importante al estudiar la patología de la voz.
La sonoridad de una voz perceptualmente se correlaciona con la intensidad pero no es el único factor físico que le afecta.
El tono vocal y la composición espectrográfica de ese tono también afectan la percepción de la sonoridad de la voz. Existen algunos factores de importancia menor como pueden ser la distancia del locutor, las características acústicas de una sala, la reverberancia, que también en forma indirecta pueden afectar la sonoridad de la voz
Medición de variación de la calidad de la voz :
La calidad de una voz es un atributo de cada persona y es lo que la hace distinta de las otras.
Un cambio en la calidad de la voz puede deberse a una patología banal o puede tratarse de un cáncer; definir la calidad de una voz siempre resulta dificultoso o impreciso. Se puede decir que una voz es desagradable o agradable, que es normal o patológica, pero esto siempre pasa por grados de subjetividad. Cuantificar estos términos desde el punto de vista acústico o fisiológico es difícil.
Acústicamente un parámetro de la calidad vocal podría ser el espectro vocal que daría el número de formantes y sería más objetivo.
La calidad de la voz no está determinada solamente por las características de la CV, sino que también por la forma y configuración del tracto vocal, lo cual determina la calidad de la voz.
Las características de cada tracto vocal individual, como la longitud, diámetro, tamaño y otros, pueden afectar esta capacidad vocal individual.

FARINGE

La faringe posee la configuración de un tubo membranoso ubicado por detrás de la cavidad oral y se extiende desde la base del cráneo al esófago, a la altura de la séptima vertebra cervical. Su longitud 13,5 cm en general varía con los movimientos de la deglución, su ancho aproximado es de 4 cm en la parte superior, 5 cm en la parte media y 2 cm a nivel de la extremidad inferior.Se comunica hacia anterior con las fosas nasales, cavidad oral y laringe.
La faringe se divide en nasofarínge (rinofaringe), orofarínge e hipofarínge (laringofarínge) :

1.-Nasofaringe : Localizada sobre el paladar blando y se comunica por las coanas hacia anterior con las fosas nasales. Posee estruccturas anatómicas importantes como la amigdala faríngea (adenoides), tejidos linfoide péritubario y orificio faríngeo de la desembocadura de la trompa de Eustaquio.
2.-Orofarínge : Se extiende desde el paladar blando hasta el borde superior de la epíglotis. Contiene las amígdalas palatinas, acúmulos linfáticos accesorios y las amígdalas linguales, éstas en número par, una a cada lado del agujero ciego de la lengua.
3.- Hipofarínge : Se extiende desde el borde superior de la epíglotis hasta el borde inferior del cara interna del peñasco, a nivel del agujero rasgado anterior y en el borde posterior de la apófisis pterigoides. Su extremidad inferior se adelgaza para formar una capa celulosa, que se continúa con la capa media del esófago.

Músculos :

A)Constrictores : Superior, cuadrilátero se inserta por cervical en los mismos puntos que la aponeurósis faríngea, llega hasta la línea milohioidea.
Medio, de forma triangular, con un vértice correspondiente al borde superior del asta mayor del hioides y una base constituídas por fibras que se entrecruzan con el lado opuesto.
Inferior, trapezoidal, está fijo por delante a los cartílagos tiroides y cricoides en la línea media se unen formando el rafe.
b)Elevadores : Faringoestafilino
Estilofaríngeo, largo y delgado nace de la apófisis estiloides, al descender se abre en forma de abanico sobre el constrictor medio y se fija en la aponeurosis, en la epíglotis y el cartílago tiroídeo.
Mucosa : epitelio pavimentoso estratificado, irrigado por las arterias de la faríngea inferior, las venas, formando dos plexos, uno profundo submucoso, otro superficial subaponeurótico, se reunen en troncos voluminosos que llegan a la yugular interna. Los nervios, provienen del glosofaríngeo, el neumogástrico y el simpático, dan a la farínge la sensibilidad, la motilidad y la vasomotilidad.

NERVIO VAGO :

Nervio craneal que sale por el agujero rasgado posterior dando al comienzo tres ramas :
Ramo meningeo
Ramo Auricular
Ganglio plexiforme que a su vez se divide en tres :
Ramo faríngeo= inerva toda la faringe y gran parte del velo (excepto estilofaríngeo y periestafilino externo).
Nervio laríngeo superior : éste se bifurca en ramo superior inerva la mucosa, los músculos ariaritenoideos y se anastomosa con el recurrente y ramo inferior llamado por algunos “Laringeo externo” inerva el cricotiroideo.
Nervio laríngeo inferior o recurrente que inerva el resto de los músculos de la Laringe.

PATOLOGIA LARINGEA BENIGNA

La patología benigna de la laringe constituye un motivo frecuente de consulta e incluye una variedad de enfermedades.
Es necesario conocerla considerando que:

1- Siempre debe efectuarse el diagnóstico diferencial con la patología maligna.
2- Puede producir un síndrome obstructivo respiratorio alto.
3- Toda disfonía mayor de 2 a 3 semanas de evolución exige un examen de la especialidad para precisar su diagnóstico (laringoscopía indirecta, directa o fibroscopía).

CLASIFICACION PATOLOGIA LARINGEA BENIGNA

En términos generales puede dividirse en:

1. INFLAMATORIA:
1. AGUDA
2. CRONICA: (ESPECIFICA O INESPECIFICA)

2. TUMORAL BENIGNA
1. PAPILOMATOSIS LARINGEA
2. NODULO VOCAL
3. POLIPO VOCAL
4. TRAUMATICA.
5. CONGENITA.
6. NEUROLOGICA.

PATOLOGIA LARINGEA INFLAMATORIA AGUDA

LARINGITIS AGUDA:

Constituye una enfermedad muy frecuente generalmente asociada a infecciones de la vía aérea superior y enfermedades de la infancia (Sarampión, escarlatina, etc.).

Etiología:
Viral: Más frecuente
Bacteriana: Hemophilus influenzae, Estreptococo Beta hemolítico, Estafilococo.
Otras : Noxa térmica, química, mecánica (abuso vocal).
Síntomas: Disfonía, odinofonía (dolor al hablar),disfagia, odinofagia, tos irritativa, síntomas de obstrucción respiratoria alta (niño).

Examen: Laringoscopía indirecta, directa o fibroscopía:
Puede observarse congestión y edema de las cuerdas vocales con o sin inflamación del resto de la mucosa endolaríngea, generalmente asociada a epiglotitis edema faríngeo o traqueal vecino. Además puede existir secreción mucosa o mucopurulenta en la superficie de las cuerdas vocales y zonas mucosas adyacentes.
Diagnóstico: Sintomatología y laringoscopía indirecta.

Tratamiento: Un gran porcentaje de las laringitis aguda puede regresar espontáneamente hecho que ocurre fundamentalmente en las de etiología viral. En estos casos es útil un tratamiento sintomático basado en: reposo vocal, supresión de noxas (tabaco, inhalantes químicos, etc), humidificación del aire inspirado, analgésicos y antiinflamatorios no esteroidales y descongestionantes.
Los antibióticos muchas veces no son necesarios, pero a veces, se deben dar si existe sobreinfección bacteriana. Entre los antibióticos más usados se encuentran:
Amoxicilina:
niño: 50 mg./kg. de peso / día fraccionado cada 8 horas por 10 días, oral.
adulto: 500 mg. cada 8 hrs. por 10 días, oral.
Trimetoprim Sulfametoxazol: (Cotrimoxazol)
niño: 5-7 mgr/kg/día de trimetoprim fraccionado cada 12 horas por 10 días oral.
adulto: 160 mgr. de trimetoprim cada 12 horas por 10 días, oral.

En caso de pacientes con síndrome obstructivo alto,fundamentalmente en el niño, puede indicarse según necesidad epinefrina racémica (paciente hospitalizado), corticoides (dexametasona) e intubación (o traqueostomía).
Es importante destacar que todo paciente cuya disfonía se prolongue por más de 2-3 semanas debe ser evaluado por especialista.

SUPRAGLOTITIS (epiglotitis):

Enfermedad caracterizada por inflamación que compromete la supraglotis. Potencialmente grave en el niño porque produce obstrucción respiratoria alta de rápida instalación. Es poco frecuente en Chile a diferencia de otros países.

Etiología: Principal microorganismo: Hemophilus infuenzae (niño y adulto).
Síntomas: Cuadro de instalación súbita y curso rápido.
Presenta una triada característica de: fiebre, disfagia y compromiso respiratorio severo.
Examen: Laringoscopía indirecta o fibroscopía: Se observa gran congestión y edema de la supraglotis.
En el niño con obstrucción respiratoria alta no debe efectuarse la laringoscopía indirecta sin estar preparado para efectuar una intubación por el riesgo de laringoespasmo inducido por estímulo táctil de la epiglotis. -

Diagnóstico: Sintomatología y radiografía simple lateral de cuello (aumento de volumen de la supraglotis principalmente de la epiglotis).

Tratamiento: Hospitalización urgente u observación atenta.
Estabilización de la vía aérea (si procede intubación, traqueostomía), humidificación del aire inspirado, oxigenoterapia, hemocultivo, antibióticos amplio espectro. Corticoides según necesidad.

PATOLOGIA LARINGEA INFLAMATORIA CRONICA.

LARINGITIS CRONICA INESPECIFICA

Se caracteriza por ser el resultado de la irritación persistente de las cuerdas vocales lo cual produce síntomas durante un tiempo prolongado (semanas a meses).

Es fundamental conocer este cuadro debido a que la laringitis crónica puede potencialemente evolucionar a cáncer laríngeo. En casos que existe solamente queratosis, 1 de cada 30 pacientes tiene posibilidad de desarrollar un cáncer a diferencia de los pacientes cuyos exámenes histopatológicos demuestren atipías, 6-7 de cada 30 evolucionan a una neoplasia maligna. Por lo tanto el estudio histológico siempre debe efectuarse al hacerse el diagnóstico de laringitis crónica.

Etiología:
Secundaria a infección crónica del tracto respiratorio alto y/o bajo.
Secundaria a laringitis aguda mal tratada o de evolución tórpida.
Tabaco
Alergia
Exposición a inhalantes (polvo, productos volátiles).
Ambiente seco (respirador bucal).
Abuso fonatorio.
Síntomas:
Disfonía persistente, cansancio vocal (fonastenia), esfuerzo por aclarar la voz, tos persistente, sensación de sequedad faringo-laríngea.
Examen:
Laringoscopía indirecta, directa o fibroscopía.
Existen múltiples formas de presentación que a su vez pueden ser difusas o localizadas. Entre éstas destacan: cuerdas vocales engrosadas, edematosas y con inyección vascular; placas blanquecinas (leucoplaquia) o rosadas (eritroplaquia); superficie cordal de aspecto granular y con borde libre irregular; cambios polipoídeos del borde libre de la cuerda vocal; mucosa opaca, con espesor disminuído y costras mucopurulentas o mucus filante.

Diagnóstico:
Sintomatología, laringoscopía indirecta y laringoscopía directa más biopsia (decorticación de cuerda vocal) previa tinción con azul de toluidina, el que tiene afinidad por la queratina.

Tratamiento:
Supresión de posibles factores causales.
Reposo vocal.
Humidificación del aire inspirado.
Decorticación de cuerda vocal: Consiste en extirpar la mucosa de la cuerda vocal que se envía en su totalidad a biopsia. Permite un triple objetivo: diagnóstico, terapeútico y profiláctico.
Tratamiento foniátrico (una vez hecho el diagnóstico histológico.)
Control estricto y períodico.

LARINGITIS CRONICA ESPECIFICA

Algunos cuadros clínicos en los cuales se puede encontrar una laringitis crónica específica son : TBC laríngea, micosis laríngea, lúes y granulomatosis de Wegener. En Chile, la causa más frecuente es la tuberculosa.


TUBERCULOSIS LARINGEA:

Generalmente se produce la contaminación laríngea secundaria a TBC pulmonar debido al paso de la secreción contaminada por la laringe.
La imagen macroscópica es imposible de diferenciar del cáncer laríngeo, incluso ambas entidades pueden estas asociadas.

Síntomas: Disfonía, odinofonía, odinofagia (en casos avanzados), síntomas de obstrucción respiratoria alta. Compromiso del estado general, baja de peso.

Examen: Laringoscopía indirecta, directa o fibroscopía:
Generalmente existe compromiso de la parte posterior de la laringe (espacio interaritenoídeo, aritenoides, tercio posterior de las cuerdas vocales) y de epiglotis por impactación de las secreciones). Se observa una lesión exofítica nodular y/o ulcerada indiferenciable del cáncer laríngeo.

Diagnóstico y tratamiento:
El diagnóstico se basa fundamentalmente en la signología laríngea, radiografía de tórax positiva,baciloscopía positiva, no siendo necesaria inicialmente la biopsia. En general, se indica tratamiento según esquema antiTBC y control estricto. Al mes de tratamiento médico,si la laringe no se ha limpiado totalmente hay que hacer una laringoscopía directa a objeto de tomar biopsia para descartar un posible cáncer laríngeo, el que puede coexistir por presentar el paciente factores predisponentes similares para ambas patologías.

PATOLOGIA LARINGEA TUMORAL BENIGNA

PAPILOMATOSIS LARINGEA

Constituye una tumoración benigna epitelial de etiología viral (Papova virus). Se contagia al recién nacido por el paso a través de un canal del parto infectado. Es entonces más frecuente en niños y tiende a recidivar. Puele existir de base un déficit inmunológico.

Síntomas:
Disfonía: Siempre debe sospecharse en un niño disfónico. Como axioma se podría decir que una disfonía de más de 15 dias de evolución en un niño es un papiloma hasta no demostrar lo contrario, no por la frecuencia de presentación de esta enfermedad sino por la relevancia que tiene.
Síntomas de obstrucción respiratoria alta: generalmente en el niño y por lo tanto el diagnóstico debe hacerse en forma precoz.

Examen:
Laringoscopía indirecta, directa o fibroscopía. Adulto: aumento de volumen, generalmente único y localizado en la cuerda vocal de aspecto irregular de superficie granulosa ("mamelones aframbuesados o coliflores") y de color rosado amarillento .

Niño: aumento de volumen generalmente múltiple de localización difusa que puede ocupar toda la endolaringe y extenderse a la subglotis y árbol tráqueo-bronquial. Crecimiento rápido progresivo.

Diagnóstico:
Sintomatología, laringoscopía directa más biopsia, laringoscopía indirecta (adulto), fibroscopía. El diagnóstico definitivo es histológico.

Tratamiento:
Considerando que la papilomatosis laríngea puede llevar a un cuadro grave de difícil tratamiento, incluso afixia por obstrucción del lumen respiratorio, es necesario un diagnóstico y terapia precoz. Debe efectuarse una extirpación total de la lesión por laringoscopía directa. Generalmente requiere de múltiples intervenciones en el niño por tendencia de la lesión a recidivar. Siempre debe enviarse muestra para estudio histológico. Debe lograse una adecuada estabilización de la vía aérea. Es preferible la intubación oro o naso traqueal y evitar la traqueostomía porque favorece la "siembra" o implantación del papiloma en la tráquea.
Nunca debe efectuarse radioterapia por riesgo de malignización.
En casos recidivantes muchas veces es necesario efectuar un estudio inmunológico del paciente y estimulación inmunológiga.

Histología:
Tumor epitelial escamoso con un centro conjuntivo vascular. Emite prolongaciones (papilas).

Evolución:
Niño: tendencia a recidivar y es impredecible la edad de regresión. Puede ser un proceso auto-limitado (adolescencia).
Adulto: 5-10% tendencia a malignizarse (Depende de la titulación viral)

NODULO VOCAL

Es una neoformación benigna y pequeña de la cuerda vocal secundaria a una fonación defectuosa (abuso vocal y/o mal uso de la voz). Generalmente ocurre en profesionales de la voz, por ejemplo: locutores, cantantes, profesores, vendedores y es más frecuente en pacientes de sexo femenino y niños.

Síntomas:
Disfonía, fatiga vocal.

Examen:
Laringoscopía indirecta, directa, fibroscopía:
Aumento de volumen pequeño, generalmente bilateral y simétrico localizado en la unión del 1/3 anterior con los 2/3 posteriores de la cuerda vocal, redondeado, sésil, de superficie lisa, blanquecino o rosado. Durante la fonación se forma un espacio o hiatus posterior al nódulo.

Diagnóstico:
Sintomatología, laringoscopía indirecta (muchas veces suficiente para el diagnóstico por el aspecto macroscópico característico), fibroscopía, laringoscopía directa y biopsia.

Tratamiento:
Nódulos de corta evolución (inflamatorios) y/o pequeños: Reposo vocal, tratamiento fonoaudiológico.
Nódulos de larga evolución (fibrosos) y/o grandes: Extirpación quirúrgica vía laringoscopía y biopsia, tratamiento fonoaudiológico.

Histología:
Reacción subepitelial mesenquimática donde se puede encontrar edema, dilatación vascu0lar, fibrosis e hialinización.

POLIPO VOCAL

Es una neofomación benigna de la cuerda vocal, de tamaño mayor que el nódulo, resultado de un fenómeno inflamatorio crónico secundario a una fonación defectuosa (abuso vocal y/o mal uso de la voz).

Síntomas:
Disfonía, tos irritativa, cansancio vocal, esfuerzo por aclarar la voz.

Examen :
Laringoscopía indirecta, directa o fibroscopía: aumento de volumen de tamaño variable, generalmente único localizado en el borde libre, más frecuente en la unión del 1/3 medio y 1/3 anterior de la cuerda vocal, redondeado, sésil o pediculado, superficie lisa, brillante, rosado pálido.

Diagnóstico:
Síntomas, laringoscopía indirecta, fibroscopía, laringoscopía directa y biopsia.

Tratamiento:
Extirpación quirúrgica vía laringoscopía directa y biopsia, tratamiento fonoaudiológico.

Histología:
Constituído por un epitelio no queratinizado y una zona central de estroma conectivo, generalmente laxo, con células de inflamación crónica.

PATOLOGIA LARINGEA TRAUMATICA

La patología traumática de la laringe cada vez es más frecuente en asociación con el aumento de los accidentes automovilísticos y deportivos. Siempre se debe sospechar en un paciente que ha sido traumatizado y/o intubado y constituye una entidad potencialmente grave porque puede producir dificultad respiratoria severa.

Clasificación:
1. Heridas abiertas
2. Heridas cerradas
a) Traumatismo externo: accidentes, deportes
b) Intubación.
3. Quemaduras
4. Radiación
5. Varios: cuerpo extraño, sonda naso-gástrica.

Síntomas y signos: Disnea, disfonía, disfagia, hemoptisis, enfisema subcutáneo, dolor.

Tratamiento:
Ante la sospecha de un traumatismo laríngeo debe efectuarse:
Hospitalización urgente.
Estabilización de la vía aérea: Traqueostomía, no intentar intubación endotraqueal por riesgo de acentuar el daño.
Evaluación precoz de condiciones laríngeas (fibroscopía, laringoscopía, TAC).
Tratamiento quirúrgico precoz según necesidad.

LESIONES POR INTUBACION

Toda intubación puede potencialmente producir daño laríngeo, por lo cual, se debe pensar en él especialmente en el caso de intubación oro o naso traqueal mayor de 48 horas.
Al desintubar al paciente pueden existir lesiones de evolución:

1. Agudas:

Síntomas :
disfonía, tos irritativa, odinofagia.

Examen:
Lesiones inflamatorias superficiales y/o profundas de la mucosa, hematomas, paresia de cuerda.

Tratamiento:
Evaluación precoz de las condiciones laríngeas. Muchas lesiones se resuelven espontáneamente (lesiones leves).
Reposo vocal, humidificación del aire inspirado, antiinflamatorios no esteroidales, corticoides sistémicos y/o intralesional. Reparación quirúrgica precoz según necesidad.

2. Crónicas: Estenosis subglótica:

El gran problema está representado por la estenosis subglótica en la cual se forma un rodete fibroso subglótico, muchas veces irreversible y muy difícil de tratar que obliga a mantener al paciente con una traqueostomía definitiva. Generalmente, son pacientes graves quienes han requerido intubación laringotraqueal prolongada y ventilación mecánica. Existen numerosos factores asociados en su patogenia dentro de los cuales destacan:
Tiempo prolongado de intubación (lesiones irreversibles pueden aparecer a las 48 hrs.), intubación traumática, diámetro del tubo demasiado grande, mecanismo de pistón por presión positiva, falta de humedad, infección local, enfermedad sistémica subyacente, uso de mango de alta presión.

Síntomas:
Disfonía, imposibilidad para mantener ventilación espontánea, síntomas de obstrucción respiratoria alta, odinofagia.